入居申込み（電子申請）

申込先住宅

申込者

入居しようとする者

（注）1の入居者には申込者の情報を入力してください

別居先の住所

主たる生計者の勤務先

あなたが住宅に困っている事情は？

（あてはまるものにチェックをつけ、又は必要事項を入力してください）

(1) いま住んでいる住宅の種類

(2) 住宅の現状

(3) 住宅に困っている理由 ※

注意

1. 「確認事項」欄は、該当することを確認したうえで、チェックを入れてください。
2. 暴力団員であるか否かの確認のため、必要に応じて申請者の個人情報を警察に照会することがあります。